8.2.13 Belimumab

8.2.13.Belimumab(如 Benlysta):(111/10/1、114/2/1) 1.用於接受標準治療至少6個月但仍然無法有效控制疾病的第III、IV 或 V 型狼瘡腎炎成 人病人。 (1)需經事前審查核准後使用。 (2)標準治療係指同時使用以下藥物 I.類固醇治療6個月,其中至少有2個月之月平均達標準目標劑量(如口服 Pred- nisolone ≥ 每日劑量每公斤0.5mg 或等劑量之類固醇藥物)。(114/2/1) II.使用足量前導治療(induction phase)免疫抑制劑,含6個月的 mycophenolate mofetil(每日劑量2gm)或 mycophenolic acid(每日劑量1,440mg)、或注射型 的 cyclophosphamide(注射量12週內總劑量需達3gm)接續3個月的 mycophenolate mofetil(每日劑量2gm)或 mycophenolic acid(每日劑量 1,440mg)或 azathioprine (每日劑量每公斤2mg)。 III.若因藥物毒性無法忍受,以致於無法達到前述要求時,劑量可以酌情降低,但 需說明藥物之何種毒性或副作用。(114/2/1) (3)無法有效控制疾病的定義為經標準治療至少6個月後仍有以下情形: I.蛋白尿相較基期下降比例<50%,且 uPCR 或24小時蛋白尿 ≥ 1.0。 II.腎絲球過濾率(glomerular filtration rate, GFR)下降超過20%以上且伴隨 uPCR 或24小時蛋白尿≥ 1.0或是出現尿沉渣。 (4)療效評估與繼續使用:每治療12個月需評估病人在使用期間內是否達充分改善腎臟 指標,必須達到以下標準才可以繼續使用: I. uPCR 或24小時蛋白尿≤ 0.7gm/天或相較於基期下降一半以上。(111/10/1、 114/2/1) II.腎絲球過濾率 (glomerular filtration rate, GFR)沒有下降超過 20%以上。 III.沒有末期腎臟病。 IV.相較基期,血清肌酸酐沒有增加超過1倍。 V.治療2年後,若腎炎已達完全緩解者(complete renal response, CRR),應停 止使用 belimumab。CRR 指病人 uPCR<0.5且 eGFR 下降與基期相比<10%或持續 ≥90 ml/min/1.73m 2 。 ◎附表三十六:全民健康保險狼瘡腎炎使用 belimumab 申請表 2.限使用於18歲以上具有活動性之全身性紅斑性狼瘡治療病人。(114/2/1) (1)限內科專科醫師且具有風濕或免疫專科醫師證書者處方。 (2)需經事前審查核准後使用。 (3)申報時須檢附使用標準治療藥物滿5個月及6個月後之2次 SLEDAI-2K 積分,各種藥 物之種類、劑量、治療時間、副作用與所計分病徵之相關佐證等資料(包含 ESR 與 CRP)。 (4)病人須同時符合下述所有條件,方可使用。 I.有高疾病活性,需同時符合 i.anti-dsDNA 陽性 ii.低補體(C3或 C4)下降 II.用於接受標準治療後,仍無法有效控制病情之全身性紅斑性狼瘡,其療效不彰 之定義為: i.標準治療藥物滿5個月及6個月後,2次評估 SLEDAI-2K 分數均≥8。 ii.以下分數不可計入 SLEDAI-2K 計分: 癲癇、精神疾病、器質性腦部症候群、 腦神經、狼瘡性頭痛、掉髮、口腔潰瘍、狼瘡腎臟分數(尿圓柱體、血尿、蛋 白尿、膿尿)。 iii.血管炎計分需臨床有潰瘍、壞疽、栓塞等病變,需檢附照片或組織病理或 影像學檢查,且需 ESR≧28mm/hour 或 CRP≧1mg/dL。 iv.關節炎計分需有4個或是以上的疼痛關節及4個或是以上的腫脹關節(需附關 節腫脹相關 X-光片或照片輔證),且需 ESR≧28mm/hour 或 CRP≧1mg/dL。 v.肌炎計分需有血清中肌肉酵素如 CPK、LDH、GOT 上升大於正常值2倍以上且肌 電圖異常、或肌肉切片有發炎性疾病、或放射線影像檢查,3項中至少有1項 檢查結果確認。 vi.皮疹計分需排除掉髮與口腔潰瘍後,皮膚紅斑性狼瘡面積和嚴重程度指數 (Cutaneous Lupus Erythematosus Disease Area and Severity In- dex,CLASI)達8分以上,且體表面積受影響達9%以上(附皮膚照片佐證)。 vii.肋膜炎或心包膜炎計分,除理學檢查外需附影像學或心電圖等證明,且需 ESR≧28mm/hour 或 CRP≧1mg/dL。 III.標準治療療法為病患曾經接受下列3種標準治療藥物合併治療: i.類固醇:治療至少6個月,其中至少有2個月之月平均達標準目標劑量(如口服 Prednisolone≧每日劑量每公斤0.5mg 或相等強度劑量之類固醇類藥物)或過 去3個月內曾使用 Pulse IV methylprednisolone (連續3天每公斤10mg 以 上)。 ii.奎寧類藥物:連續使用至少6個月標準劑量的 hydroxychloroquine (每天 200mg 或以上) iii.使用足量免疫抑制劑至少擇一連續使用至少6個月:azathioprine (每天每 公斤2mg)或 methotrexate (每週15mg)或 cyclosporin (每天每公斤3mg)或 mycophenolate mofetil (每天2gm)或 mycophenolic acid (每天1,440mg) iv.如藥物劑量無法耐受,可視臨床情況調整類固醇、奎寧及免疫抑制劑之劑 量。 IV.續用處方條件: 首次申請治療6個月後評估 SLEDAI-2K 疾病活動指標,符合下列所有條件,可 以持續使用,之後每3個月再次申請續用: i.口服類固醇每日劑量下降至每天7.5mg 以下或接受 Benlysta 治療前相較每日 劑量下降50%以上。 ii.疾病活動度改善,以下列指標評估:SLEDAI-2K 下降至4分以下或與接受 Benlysta 治療前 SLEDAI-2K 改善3分以上。 iii.不得有新增器官侵犯或原有病徵惡化,原有計分之項目,續用申請時需附 相關佐證資料(包含 ESR 與 CRP) (i)血管炎計分者,續用申請時需檢附原病灶位置之照片。 (ii)關節炎計分者,續用申請時需檢附腫脹關節數目及照片。 (iii)肌炎計分者,續用申請時需檢附 CPK、LDH、GOT 數值。 (iv)皮疹計分者,續用申請時需檢附 CLASI 評分及皮膚照片。 V.減量或停用條件:若使用滿2年,達緩解或低疾病活動度 SLEDAI-2K≦4滿一年 以上,可以減量。減量後,若持續維持緩解或低疾病活動度 SLEDAI-2K≦4滿 一年以上停用,若減量或停用後病情復發,可以申請恢復治療,後續依續用條 件申請。 VI.不給付於神經精神性狼瘡病人。 VII.Belimumab 不應與其他生物製劑同時給付。 3.限用於Anti-ds DNA 抗體陽性之報告及低補體,且正在接受標準治療至少3個月但仍 無法達到有效控制疾病的全身性紅斑性狼瘡5-17歲病人。(114/2/1) (1)需經事前審查核准後使用。 (2)申請前3個月內同時接受下列三項標準治療之至少兩項,且達到以下建議劑量: I.類固醇平均劑量(如口服 prednisolone ≥每日劑量每公斤0.25mg 或等劑量之類 固醇藥物) 。 II.Hydroxychloroquine(每日劑量每公斤3-5mg,最大劑量400 mg)。 III.至少一種(含)免疫抑制劑,如 azathioprine(每日劑量每公斤1mg) 、注射 型 cyclophosphamide(500mg/m 2 /month)、cyclosporin(每日劑量每公斤 2.5mg)、mycophenolic acid(720mg/m 2 /day)、mycophenolate mofetil (1gm/m 2 /day)或 methotrexate(10mg/m 2 /week)等(但無法接受副作用除 外) 。 (3)無法達到有效控制的定義為經標準治療至少3個月後仍有疾病活動性 SELENA SLEDAI≥8(神經精神分數不可計入計分: 癲癇發作、精神疾病、器質性腦部症候 群、腦神經疾患、狼瘡性頭痛、腦血管事件。腎臟分數計分最多只能佔4分:尿圓 柱體、血尿、蛋白尿、膿尿。皮膚、黏膜與關節相關分數需附照片證明,相關檢 驗與檢查須附報告) 。 (4)療效評估與繼續使用:每治療12 個月後評估 SELENA SLEDAI ≥8積分:與初次申 請之積分比較,減少≥4 分方得繼續使用。若需繼續使用,需重新提出申請。 ◎附表三十六之一:全民健康保險全身性紅斑性狼瘡5-17 歲病人使用 belimumab 生 物製劑申請表 ◎附表三十六之二:SELENA SLEDAI積分表