Hydroxychloroquine

8.2.4.2. Etanercept(如 Enbrel); adalimumab(如 Humira);golimumab(如 Simponi); abatacept(如 Orencia);tocilizumab(如 Actemra);tofacitinib(如 Xeljanz);certolizumab (Cimzia) ;baricitinib(如 Olumiant);opinercept (如 Tunex); infliximab(如 Remicade);peficitinib (如 Smyraf);upadacitinib(如 Rinvoq);filgotinib(如 Jyseleca) (92/3/1、93/8/1、93/9/1、98/3/1、99/2/1、 100/12/1、101/1/1、101/6/1、102/1/1、102/4/1、102/10/1、103/12/1、106/4/1、 106/11/1、107/9/1、108/3/1、108/5/1、109/8/1、109/9/1、109/12/1、110/3/1、 110/5/1、110/6/1、112/5/1、114/9/1):成人治療部分 1.限內科專科醫師且具有風濕病專科醫師證書者使用於類風濕關節炎病患。 2.經事前審查核准後使用。 3.申報時須檢附使用 DMARD 藥物六個月以上後之 DAS28積分,各種 DMARD 藥物使用之種 類、劑量、治療時間、副作用、關節腫脹之相關照片(須註明日期)及關節 X 光檢查 報告等資料。 (99/2/1、108/5/1) 4.使用劑量: (1)初次使用 tocilizumab 時: I.靜脈注射劑:劑量應從4mg/kg 開始,治療第12週,評估 DAS28積分,未達療效 者(療效之定義:DAS28總積分下降程度≧ 1.2,或 DAS28總積分< 3.2者),得 調高劑量至8mg/kg,繼續治療12週後,再評估 DAS28總積分,必須下降程度≧ 1.2,或 DAS28總積分< 3.2,方可續用。(102/10/1、106/4/1) II.皮下注射劑:體重小於100公斤者,劑量應從162mg 每兩週一次開始,治療第 12週,評估 DAS28積分,未達療效者,得調高劑量至162mg 每週一次,繼續治 療12週後,再評估 DAS28積分,達療效者方可續用。體重大於100公斤者,劑量 162mg 每週一次,治療第24週,評估 DAS28積分,達療效者方可續用。 (106/4/1) (2) baricitinib、upadacitinib 或 filgotinib 時,劑量用法之調整應參照藥物仿 單,且每日限用1錠。使用 peficitinib 時,劑量用法之調整應參照藥物仿單,每 日100mg~150mg (且限每日最大劑量150mg)。(107/9/1、110/3/1、110/5/1、 112/5/1) (3)使用 infliximab 時: I.靜脈注射:應參照藥物仿單之用法,與 methotrexate 併用,infliximab 在第 0、2及6週時投予靜脈注射3mg/kg,之後每8週給藥1次。(109/9/1、 109/12/1、114/9/1) II.靜脈注射搭配皮下注射:0、2週時投予靜脈注射3mg/kg;之後每隔2週給予皮 下注射120 mg。(114/9/1) 5.使用半年後,每三個月需再申報一次;內含 DAS28積分,使用藥物後之療效、副作用 或併發症。惟infliximab 初次申請時核予22週用量,續用時,每16週需再申請續 用。(93/8/1、93/9/1、110/6/1) 6.病患需同時符合下述(1)(2)(3)項條件,方可使用;若有第(4)項情形,不得使用; 若有第(5)項情形,需停止使用。 (1)符合美國風濕病學院(American College of Rheumatology)類風濕關節炎分類標 準的診斷條件。(102/10/1) (2)連續活動性的類風濕關節炎 I.28處關節疾病活動度積分 (Disease Activity Score, DAS 28) 必須大於 5.1。 II.此項評分需連續二次,其時間相隔至少4週(含)以上,並附當時關節腫脹之相 關照片(須註明日期)及關節 X 光檢查報告為輔証。(108/5/1、109/8/1) 註1:28處關節部位記分如 (附表十三) 所示,其疾病活動度積分計算方式如下: DAS28 = 0.56 ×√TJC + 0.28 ×√SJC + 0.7 × lnESR+0.014 × GH 註2:TJC: 觸痛關節數,SJC: 腫脹關節數,ESR: 紅血球沉降速率 (單位為 mm/h),GH: 在100 mm 圖像模擬量表中所呈現的整體健康狀態 (general health status) (3)標準疾病修飾抗風濕病藥物 (Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs, DMARD) 療法失敗: 病患曾經接受至少兩種 DMARDs (methotrexate 為基本藥物,另一藥物必須包括肌 肉注射之金劑、hydroxychloroquine、sulfasalazine、d-penicillamine、 azathioprine、leflunomide、cyclosporine 中之任何一種) 之充分治療,而仍無 明顯療效。(93/8/1) I.充分治療的定義:(100/12/1) i.DMARDs 藥物治療時間須符合下列條件之一: (i)必須至少6個月以上,而其中至少2個月必須達到 (附表十四) 所示標準目 標劑量 (standard target dose)。 (ii)DMARDs 藥物合併使用 prednisolone 15 mg/day 治療,須至少3個月以上, 而其中至少2個月 DMARDs 藥物必須達到 (附表十四) 所示標準目標劑量 (standard target dose)。(100/12/1) ii.若病患因 DMARDs 藥物毒性無法忍受,以致無法達到上項要求時,DMARDs 劑 量仍需達 (附表十四) 所示治療劑量 (therapeutic doses) 連續2個月以 上。 II.療效的定義:(93/8/1、98/3/1) DAS28總積分下降程度大於等於(≧)1.2,或 DAS28總積分小於3.2者。 (4)需排除使用的情形 (93/9/1、106/11/1) 應參照藥物仿單,重要之排除使用狀況包括 (以下未列者參照仿單所載): I.懷孕或正在授乳的婦女 (certolizumab 除外) (106/11/1) II.活動性感染症之病患 III.具高度感染機會的病患,包括: i.慢性腿部潰瘍之病患 ii.未經完整治療之結核病的病患(包括潛伏結核感染治療未達四週者,申請時 應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查) 。(102/1/1) iii.過去12個月內曾有感染性關節炎者 iv.有人工關節感染,若該人工關節未除去前,不可使用 v.頑固性或復發性的胸腔感染症 vi.具有留置導尿管者 IV.惡性腫瘤或癌前狀態之病患 (但不包括已經接受過充分治療達10年以上的惡 性腫瘤) V.多發性硬化症 (multiple sclerosis) (5)需停止治療的情形 (93/8/1、93/9/1) 如果發生下列現象應停止治療: I療效不彰 II不良事件,包括: i.惡性腫瘤 ii.該藥物引起的嚴重毒性 iii.懷孕 (暫時停藥即可) iv.嚴重的間發性感染症 (暫時停藥即可) 7.轉用其他成分生物製劑之條件: (1)使用生物製劑治療後有療效,但因方便性欲改用給藥頻率較少者或無法忍受副作 用者,可轉用相同藥理機轉之生物製劑。 (2)使用生物製劑治療後療效不彰,不可轉用相同藥理機轉之其他成分生物製劑。 8.減量及暫緩續用之相關規定:(102/4/1) (1)減量時機:使用2年且已達疾病緩解(DAS28< 2.6)超過6個月。(108/5/1) (2)減量方式: 病患使用生物製劑2年後,申請續用之事前審查時,應依據患者個別狀況提出符合 醫理之治療計畫,並敘明開始減量至1年後暫緩續用之減量方式。減量方式可為減 少每次使用劑量或延長給藥間隔。 (3)減量期間若符合以下所有條件,得申請回復減量前之使用量,下次再評估減量之 時機為1年後: I.與減量前比較,DAS28總積分上升程度> 1.2。 II.ESR> 25mm/h。 III.與減量前比較,ESR 上升程度> 25%。 (4)因使用一種生物製劑治療後療效不彰,而轉用另一種不同藥理機轉之生物製劑, 以轉用後者之起始日重新計算2年後開始減量之時機。但因方便性考量或無法忍受 副作用而轉用相同藥理機轉之生物製劑,轉用前後所使用生物製劑之期間均應計 入。 (5)暫緩續用時機:開始減量1年後暫緩續用。 (6)至101年12月31日止,已申請使用逾2年者,於下次申報時即須依規定評估是否需 減量。 9.暫緩續用後若疾病再復發,重新申請使用必須符合以下條件:(102/1/1) (1)生物製劑暫緩續用後,必須持續接受至少2種 DMARDs 藥物之治療(methotrexate 為基本藥物,另一藥物必須包括肌肉注射之金劑、hydroxychloroquine、 sulfasalazine、d-penicillamine、azathioprine、leflunomide、cyclosporine 中之任何一種) ,其中methotrexate 至少2個月以上必須達到當初申請生物製劑時 所使用之劑量。 (2)DAS28總積分上升程度> 1.2。(102/4/1) ◎附表十三:全民健康保險類風濕關節炎病患28處關節疾病活動度(Disease Activity Score, DAS 28)評估表 ◎附表十四:全民健康保險疾病修飾抗風濕病藥物(DMARDs)之標準目標劑量暨治療劑 量表 ◎附表十五:全民健康保險類風濕關節炎使用生物製劑申請表(106/11/1)

8.2.13.Belimumab(如 Benlysta):(111/10/1、114/2/1) 1.用於接受標準治療至少6個月但仍然無法有效控制疾病的第III、IV 或 V 型狼瘡腎炎成 人病人。 (1)需經事前審查核准後使用。 (2)標準治療係指同時使用以下藥物 I.類固醇治療6個月,其中至少有2個月之月平均達標準目標劑量(如口服 Pred- nisolone ≥ 每日劑量每公斤0.5mg 或等劑量之類固醇藥物)。(114/2/1) II.使用足量前導治療(induction phase)免疫抑制劑,含6個月的 mycophenolate mofetil(每日劑量2gm)或 mycophenolic acid(每日劑量1,440mg)、或注射型 的 cyclophosphamide(注射量12週內總劑量需達3gm)接續3個月的 mycophenolate mofetil(每日劑量2gm)或 mycophenolic acid(每日劑量 1,440mg)或 azathioprine (每日劑量每公斤2mg)。 III.若因藥物毒性無法忍受,以致於無法達到前述要求時,劑量可以酌情降低,但 需說明藥物之何種毒性或副作用。(114/2/1) (3)無法有效控制疾病的定義為經標準治療至少6個月後仍有以下情形: I.蛋白尿相較基期下降比例<50%,且 uPCR 或24小時蛋白尿 ≥ 1.0。 II.腎絲球過濾率(glomerular filtration rate, GFR)下降超過20%以上且伴隨 uPCR 或24小時蛋白尿≥ 1.0或是出現尿沉渣。 (4)療效評估與繼續使用:每治療12個月需評估病人在使用期間內是否達充分改善腎臟 指標,必須達到以下標準才可以繼續使用: I. uPCR 或24小時蛋白尿≤ 0.7gm/天或相較於基期下降一半以上。(111/10/1、 114/2/1) II.腎絲球過濾率 (glomerular filtration rate, GFR)沒有下降超過 20%以上。 III.沒有末期腎臟病。 IV.相較基期,血清肌酸酐沒有增加超過1倍。 V.治療2年後,若腎炎已達完全緩解者(complete renal response, CRR),應停 止使用 belimumab。CRR 指病人 uPCR<0.5且 eGFR 下降與基期相比<10%或持續 ≥90 ml/min/1.73m 2 。 ◎附表三十六:全民健康保險狼瘡腎炎使用 belimumab 申請表 2.限使用於18歲以上具有活動性之全身性紅斑性狼瘡治療病人。(114/2/1) (1)限內科專科醫師且具有風濕或免疫專科醫師證書者處方。 (2)需經事前審查核准後使用。 (3)申報時須檢附使用標準治療藥物滿5個月及6個月後之2次 SLEDAI-2K 積分,各種藥 物之種類、劑量、治療時間、副作用與所計分病徵之相關佐證等資料(包含 ESR 與 CRP)。 (4)病人須同時符合下述所有條件,方可使用。 I.有高疾病活性,需同時符合 i.anti-dsDNA 陽性 ii.低補體(C3或 C4)下降 II.用於接受標準治療後,仍無法有效控制病情之全身性紅斑性狼瘡,其療效不彰 之定義為: i.標準治療藥物滿5個月及6個月後,2次評估 SLEDAI-2K 分數均≥8。 ii.以下分數不可計入 SLEDAI-2K 計分: 癲癇、精神疾病、器質性腦部症候群、 腦神經、狼瘡性頭痛、掉髮、口腔潰瘍、狼瘡腎臟分數(尿圓柱體、血尿、蛋 白尿、膿尿)。 iii.血管炎計分需臨床有潰瘍、壞疽、栓塞等病變,需檢附照片或組織病理或 影像學檢查,且需 ESR≧28mm/hour 或 CRP≧1mg/dL。 iv.關節炎計分需有4個或是以上的疼痛關節及4個或是以上的腫脹關節(需附關 節腫脹相關 X-光片或照片輔證),且需 ESR≧28mm/hour 或 CRP≧1mg/dL。 v.肌炎計分需有血清中肌肉酵素如 CPK、LDH、GOT 上升大於正常值2倍以上且肌 電圖異常、或肌肉切片有發炎性疾病、或放射線影像檢查,3項中至少有1項 檢查結果確認。 vi.皮疹計分需排除掉髮與口腔潰瘍後,皮膚紅斑性狼瘡面積和嚴重程度指數 (Cutaneous Lupus Erythematosus Disease Area and Severity In- dex,CLASI)達8分以上,且體表面積受影響達9%以上(附皮膚照片佐證)。 vii.肋膜炎或心包膜炎計分,除理學檢查外需附影像學或心電圖等證明,且需 ESR≧28mm/hour 或 CRP≧1mg/dL。 III.標準治療療法為病患曾經接受下列3種標準治療藥物合併治療: i.類固醇:治療至少6個月,其中至少有2個月之月平均達標準目標劑量(如口服 Prednisolone≧每日劑量每公斤0.5mg 或相等強度劑量之類固醇類藥物)或過 去3個月內曾使用 Pulse IV methylprednisolone (連續3天每公斤10mg 以 上)。 ii.奎寧類藥物:連續使用至少6個月標準劑量的 hydroxychloroquine (每天 200mg 或以上) iii.使用足量免疫抑制劑至少擇一連續使用至少6個月:azathioprine (每天每 公斤2mg)或 methotrexate (每週15mg)或 cyclosporin (每天每公斤3mg)或 mycophenolate mofetil (每天2gm)或 mycophenolic acid (每天1,440mg) iv.如藥物劑量無法耐受,可視臨床情況調整類固醇、奎寧及免疫抑制劑之劑 量。 IV.續用處方條件: 首次申請治療6個月後評估 SLEDAI-2K 疾病活動指標,符合下列所有條件,可 以持續使用,之後每3個月再次申請續用: i.口服類固醇每日劑量下降至每天7.5mg 以下或接受 Benlysta 治療前相較每日 劑量下降50%以上。 ii.疾病活動度改善,以下列指標評估:SLEDAI-2K 下降至4分以下或與接受 Benlysta 治療前 SLEDAI-2K 改善3分以上。 iii.不得有新增器官侵犯或原有病徵惡化,原有計分之項目,續用申請時需附 相關佐證資料(包含 ESR 與 CRP) (i)血管炎計分者,續用申請時需檢附原病灶位置之照片。 (ii)關節炎計分者,續用申請時需檢附腫脹關節數目及照片。 (iii)肌炎計分者,續用申請時需檢附 CPK、LDH、GOT 數值。 (iv)皮疹計分者,續用申請時需檢附 CLASI 評分及皮膚照片。 V.減量或停用條件:若使用滿2年,達緩解或低疾病活動度 SLEDAI-2K≦4滿一年 以上,可以減量。減量後,若持續維持緩解或低疾病活動度 SLEDAI-2K≦4滿 一年以上停用,若減量或停用後病情復發,可以申請恢復治療,後續依續用條 件申請。 VI.不給付於神經精神性狼瘡病人。 VII.Belimumab 不應與其他生物製劑同時給付。 3.限用於Anti-ds DNA 抗體陽性之報告及低補體,且正在接受標準治療至少3個月但仍 無法達到有效控制疾病的全身性紅斑性狼瘡5-17歲病人。(114/2/1) (1)需經事前審查核准後使用。 (2)申請前3個月內同時接受下列三項標準治療之至少兩項,且達到以下建議劑量: I.類固醇平均劑量(如口服 prednisolone ≥每日劑量每公斤0.25mg 或等劑量之類 固醇藥物) 。 II.Hydroxychloroquine(每日劑量每公斤3-5mg,最大劑量400 mg)。 III.至少一種(含)免疫抑制劑,如 azathioprine(每日劑量每公斤1mg) 、注射 型 cyclophosphamide(500mg/m 2 /month)、cyclosporin(每日劑量每公斤 2.5mg)、mycophenolic acid(720mg/m 2 /day)、mycophenolate mofetil (1gm/m 2 /day)或 methotrexate(10mg/m 2 /week)等(但無法接受副作用除 外) 。 (3)無法達到有效控制的定義為經標準治療至少3個月後仍有疾病活動性 SELENA SLEDAI≥8(神經精神分數不可計入計分: 癲癇發作、精神疾病、器質性腦部症候 群、腦神經疾患、狼瘡性頭痛、腦血管事件。腎臟分數計分最多只能佔4分:尿圓 柱體、血尿、蛋白尿、膿尿。皮膚、黏膜與關節相關分數需附照片證明,相關檢 驗與檢查須附報告) 。 (4)療效評估與繼續使用:每治療12 個月後評估 SELENA SLEDAI ≥8積分:與初次申 請之積分比較,減少≥4 分方得繼續使用。若需繼續使用,需重新提出申請。 ◎附表三十六之一:全民健康保險全身性紅斑性狼瘡5-17 歲病人使用 belimumab 生 物製劑申請表 ◎附表三十六之二:SELENA SLEDAI積分表

8.2.18.Anifrolumab(如 Saphnelo):(113/10/1): 1.限使用於18歲以上具有活動性之全身性紅斑性狼瘡病人。 2.限內科專科醫師且具有風濕或免疫專科醫師證書之處方。 3.需經事前審查核准後使用。 4.申報時須檢附使用標準治療藥物滿5個月及6個月後之2次 SLEDAI-2K 積分,各種藥物 之種類、劑量、治療時間、副作用與所計分病徵之相關佐證等資料(包含 ESR 與 CRP)。 5.病人須同時符合下述所有條件,方可使用。 (1)自體免疫抗體陽性。 (2)接受標準治療後,仍無法有效控制病情之全身性紅斑性狼瘡,其療效不彰之定義 為:標準治療藥物滿5個月及6個月後,2次評估 SLEDAI-2K 分數均≥6。 I.以下分數不可計入 SLEDAI-2K 計分: 癲癇、精神疾病、器質性腦部症候群、腦 神經疾病、狼瘡性頭痛、腦血管意外、狼瘡性腎炎、發燒、掉髮、口腔潰瘍。 II.血管炎計分需臨床有潰瘍、壞疽、栓塞等病變,需檢附照片或組織病理或影像 學檢查,且需 ESR≧28mm/hour 或 CRP≧1mg/dL。 III.關節炎計分需有4個或是以上的疼痛關節及 4個或是以上的腫脹關節 (需附關節 腫脹相關 X-光片或照片輔證),且需 ESR≧28mm/hour 或 CRP≧1mg/dL。 IV.肌炎計分需有血清中肌肉酵素如CPK、LDH、GOT上升大於正常值2倍以上且肌電 圖異常、或肌肉切片有發炎性疾病、或放射線影像檢查, 3項中至少有1項檢查 結果確認。 V.皮疹計分需排除掉髮與口腔潰瘍後,皮膚紅斑性狼瘡面積和嚴重程度指數 (Cu- taneous Lupus Erythematosus Disease Area and Severity Index,CLASI)達8 分以上,且體表面積受影響達9%以上(附皮膚照片佐證)。 VI.肋膜炎或心包膜炎計分,除理學檢查外需附影像學或心電圖等證明,且需 ESR≧28mm/hour 或 CRP≧1mg/dL。 (3)標準治療療法為病人曾經接受下列3種標準治療藥物合併治療: I.類固醇:治療至少6個月,其中至少有2個月平均劑量達標準目標劑量 (predni- solone≧0.5mg/kg/day 或相等強度劑量之類固醇類藥物)或過去3個月內曾使用 Pulse IV methylprednisolone (連續3天每公斤10mg 以上)。 II.奎寧類藥物:連續使用至少6個月標準劑量的hydroxychloroquine (每天200mg 或以上)。 III.使用足量免疫抑制劑至少擇一連續使用至少6個月:azathioprine (每天每公斤 2mg)或methotrexate (每週15mg)或cyclosporin (每天每公斤3mg)或mycophe- nolate mofetil (每天2g)或 mycophenolic acid(每天1,440mg)。 IV.如藥物劑量無法耐受,可視臨床情況調整類固醇、奎寧及免疫抑制劑之劑量。 6.續用處方條件: 首次申請治療6個月後評估 SLEDAI-2K 疾病活動指標,符合下列所有條件,可以持續 使用,之後每3個月再次申請續用: (1)口服類固醇每日劑量下降至每天7.5mg 以下或接受 Saphnelo 治療前相較每日劑量 下降50%以上。 (2)疾病活動度改善,以下列指標評估:SLEDAI-2K 下降至4分以下或與接受 Saphnelo 治療前SLEDAI-2K 改善3分以上。 (3)不得有新增器官侵犯或原有病徵惡化,原有計分之項目,續用申請時需附相關佐 證資料(包含 ESR 與 CRP)。 I.血管炎計分者,續用申請時需檢附原病灶位置之照片。 II.關節炎計分者,續用申請時需檢附腫脹關節數目及照片。 III.肌炎計分者,續用申請時需檢附 CPK、LDH、GOT 數值。 IV.皮疹計分者,續用申請時需檢附 CLASI 評分及皮膚照片。 7.減量或停用條件:若使用滿2年,達緩解或低疾病活動度 SLEDAI-2K≦4滿一年以上, 可以減量。減量後,若持續維持緩解或低疾病活動度 SLEDAI-2K≦4滿一年以上停用, 若減量或停用後病情復發,得申請恢復治療,後續依續用條件申請。 8.不給付於神經精神性狼瘡,或是狼瘡腎炎病人。 9. Anifrolumab不得與其他生物製劑併用為原則。